我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓名
性别
出生日期
年月日
年月日
籍贯
现住址
工作单位
文化程度
婚姻状况
居民身份证号
结婚证字号、日期
字第 号 年 月 日
离婚原因
子女安排
财产处理
其他协议
双方申请人（签字、盖章或按指印）
___________年________月_______日
背面： 审查处理结果
有关单位调解意见
审查处理结果
年月日
登记日期
年月日
结婚证字号
字第 号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字
年月日
说明：
（一）本申请书正面格栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人代写，但申请人双方必须分别签字、盖章或按指印。
（二）申请书各栏由婚姻登记员填写。
（三）“职业”栏内填“干部”、“工人”、“教师”、“军人”、“居民”、“农民”。
（四）未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏内填户籍证明。
（五）“登记日期”应与颁发的《离婚证》日期一致。
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