主管部门 XXXXXX
申请日期 XX 年 XX 月 XX 日
卫生部科技教育司
二○○一年五月
填 写 说 明
一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办
法》、《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。
二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、
严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申
请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，
则取消申请资格。
三、本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成
册。
四、本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证（复印件）
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员
情况、设备和技术条件情况等）
4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、
专业、职务、职称等情况）
5、开展人类精子库场所的建筑设计平面图
6、人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、
材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、
自查制度、工作人员行为准则等）
|
申请单位 |
名 称 |
XXXX医院 | ||||||||||||
|
性 质 |
综合性医院（ ∨ ）专科医院（ ）其它： | |||||||||||||
|
单位地址 |
XX市XX路XX号 |
邮 编 |
XXXXXX | |||||||||||
|
联系电话 |
XXXX-XXXXXX |
传 真 |
XXXX-XXXXXXXX | |||||||||||
|
法人代表 |
XXX |
联系电话 |
XXXX—XXXXXXX | |||||||||||
|
人 员 情 况 |
项 目 总 负 责 人 |
姓名 |
XXX |
性别 |
男 |
出生年月 |
1956.5 | |||||||
|
学历 |
大学本科 |
职称 |
主任医师 |
职务 |
科主任 | |||||||||
|
专业 |
临床医学 |
专长 |
妇科、产科 | |||||||||||
|
执业医师资格 |
有 |
专职 （√） 兼职 （） |
电话 |
XXXXXXX | ||||||||||
|
何时何地开始从事生殖医学专业工作： XXXX年，XXXX医院妇产科从事生殖医学工作。 | ||||||||||||||
|
专业工作简述： XXXX年，XXXX医院妇产科任住院医生 XXXX年，XXXX医院妇产科任主治医生 XXXX年，XXXX医院妇产科任副主任医生 XXXX年，XXXX医院妇产科任主任医生 | ||||||||||||||
人员情况 |
实 验 室 负 责 人 |
姓名 |
XXX |
性别 |
男 |
出生年月 |
1957.5 | ||||||||
|
学历 |
大学本科 |
职称 |
主任技师 |
职务 |
科主任 | ||||||||||
|
专业 |
医学检验 |
专长 |
生理、病理 | ||||||||||||
|
电话 |
XXXXX |
专职 （√） 兼职 （） | |||||||||||||
|
何时何地开始从事生殖医学专业工作： XXXX年，XXXX医院妇产科从事生殖医学专业工作 | |||||||||||||||
|
专业工作简述： XXXX年，XXXX医院妇产科实验室任技师 XXXX年，XXXX医院妇产科实验室任主管技师 XXXX年，XXXX医院妇产科实验室任住院医生 | |||||||||||||||
|
其它人员 |
姓名 |
年龄 |
学历 |
职称 |
专业 |
执业资格 |
专业培训时间、地点 |
| |||||||
|
XX |
50 |
大学本科 |
副主任医师 |
生殖医学 |
医师 |
XXXX年至今，XX医院 |
| ||||||||
|
XX |
40 |
大学本科 |
副主任医师 |
医学遗传 |
医师 |
XXXX年至今，XX医院 |
| ||||||||
|
XX |
36 |
大学本科 |
技师 |
医学检验 |
技师 |
XXXX年至今，XX医院 |
| ||||||||
|
XX |
35 |
大学本科 |
|
计算机 |
|
XXXX年至今，XX医院 |
| ||||||||
|
场 所 情 况 |
接待室 15 平方米 | ||||||||||||||
|
取 精 室 2 间 5 平方米/间 | |||||||||||||||
|
精子库实验室 40 平方米 | |||||||||||||||
|
标本存储及档案管理室 15 平方米 | |||||||||||||||
|
20 平方米 | |||||||||||||||
|
设备 情况 |
1 个， 1万 份 | ||
|
程序降温仪 1 套 |
精子运输罐 3 个 | ||
|
液氮保存罐 2 个 34 升/个 | |||
|
恒温培养箱 1 台 |
水浴箱 1 台 | ||
|
百级超净台 2 台 |
相差显微镜 1 台 | ||
|
恒温操作台 1 套 |
离 心 机 1 台 | ||
|
电子天平 1 个 |
加 热 平 台 1 台 | ||
|
搅 拌 机 1 台 |
电子消毒器 1 个 | ||
|
1 个 |
精液分析设备 1 套 | ||
|
冰箱 1 台 |
档案管理专用电脑 1 台 | ||
|
其他检查 |
细胞/分子遗传学检查 |
有 （√） 无 □ |
|
|
生殖免疫学检查 |
有 （√） 无 □ |
| |
|
影象学检查 |
有 （√） 无 □ |
| |
|
常规临床检验 |
有（√） 无 □ |
| |
|
以往开展此项工作 |
开始时间： 从XXXX年至XXXX年 |
| |
|
工作量： XXX例 周期/年 |
| ||
|
工作流程图： XXX———XXX———XXX |
| ||
|
医疗机构伦理委员会意见 XXXXX医院设立的人类精子库符合国家计划生育政策、有关法律、法规以及医学伦理道德规定。委员会一致同意该技术的开展 负 责 人：XXX XXX 年XX月XX日 |
| ||
|
医疗机构意见： XXXXX医院具备设立人类精子库的条件，实验室设备、技术人员水平都达到《人类辅助生殖技术规范、基本标准和伦理原则》的相关要求，能够开展人类精子库业务。 同意申报 负 责 人：XXX 公 章 XXXX 年 XX 月XX 日 |
| ||
|
所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 |
|
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核意见： 负责人： 公 章 年 月 日 |
|
卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 |
|
卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 |
