（）ΧΧ字第ΧΧ号
兹证债务人ΧΧΧΧ（单位全称）因ΧΧΧΧ（债务依据及无法直接给付的原因），于ΧΧ年Χ月Χ日将债务标的ΧΧΧΧ（标的名称、数量）提交于我处。从即日起，债务人ΧΧΧΧ（单位全称）所欠债权人ΧΧΧΧ（单位全称）的上述债务已经履行。
中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处
公证员（签名）
ΧΧ年Χ月Χ日
注：1、此格式适用于债务人无法直接向债权人给付到期债务的提存；
2、当事人为自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址。
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