（其他支付人名称）：
_____ （纳税人名称）于 年 月_日至 年 月__日在 （省、市） 区（县）从事 _________（承包工程或劳务），取得收入 元，未依法于 年 月 日前申报缴纳企业所得税，欠税金额为 元。对其未按期缴纳的税款，按照税法规定，应从缴纳税款期限届满之日起按日加收滞纳税款万分之五的滞纳金。
依据《中华人民共和国企业所得税法》第三十九、四十条及《非居民承包工程作业和提供劳务税收管理暂行办法》的规定，我局对该非居民的欠缴税款实施追缴，你方应当自收到本告知书后15日内从应付_____ （纳税人名称）的____款项中扣缴上述税款及滞纳金、罚款并划解到我局账户。
开户行： _________
开户单位： _________
账户号： _________
本告知书涉及的纳税人、扣缴义务人若同我局在纳税上有争议的，必须先依照本告知书的期限缴纳税款及滞纳金或者提供相应的担保，然后可自上述款项缴清或者提供相应担保被税务机关确认之日起60日内依法向_________ 申请行政复议。
税务机关（盖章）
年 月 日
注： 此告知书一式三份，一份送达非居民纳税人，一份送达扣缴税款的其他支付人，一份由税务机关存档。
