承担单位：____________________________
地址及邮编：__________________________
项目负责人：__________________________
财务负责人：__________________________
法定代表人：__________________________
联系人及电话：________________________
填报日期：____________________________
信息产业部印制
填报说明
一、制表目的：本表是为全面了解发展基金项目的完成情况而设计的，是发展基金项目验收工作的重要依据。
二、填表要求
1．本表必须用印刷字体填写，并由单位负责人签署意见和加盖单位公章。
2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。
3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
三、报送期限：承担发展基金项目的单位应在项目完成后的两个月内填报本验收表。
四、报送方式：承担发展基金项目的单位应在报送期限内，准备好本验收表，连同验收申请、决算报告以邮寄方式一并寄至信息产业部电子信息产业发展基金管理办公室。
五、单位需提供的相关附件
1．项目批准文件（信息产业部项目下达文件）、项目合同书、可行性报告及实施方案。
2．项目承担单位出具的项目执行期内日常执行报告及年度决算报告。主要内容包括生产技术（即项目进度、质量、技术等）和资金使用（即用款范围、财经纪律、使用效益及贷款偿还等）。
3．资金落实的相关原始材料的复印件。
4．项目在实施过程中所取得的各类成果的证明材料，已有产品或样品的需附照片或样本。
5．项目产品已进入市场的，需附相关销售合同复印件。
六、附注
1．表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳 的人员，不含本单位原有职工参与基金项目实施的人员。
2．表三仅供处于研发及中试阶段的基金项目填写。
表一、基金项目申报时情况
| 项目名称 |
|||||||||
| 项目类别 |
1．资助 2．贴息 3．招标 4．投资 | ||||||||
| 项目领域 |
1．计算机 2．通信 3．数字音视频 4．软件 5．集成电路、半导体器件 6．电子基础产品 7．系统工程 8. 重点产品标准规范的制定 | ||||||||
| 技术来源 |
1．自有技术 2．产学研联合开发技术 3．国内其他单位技术 4．引进技术本单位消化创新 5．国外技术 | ||||||||
| 1．国家攻关计划 2．“863”计划 3．国家级其它计划 4．省部级计划 5．其 他 | |||||||||
| 推荐单位 |
|
资助金额 |
万元 | ||||||
| 计划投资总额 |
万元 |
其中新增投资额 |
万元 | ||||||
| 项目计划完成时 达到的阶段 |
1.完成产品研发 2.完成产品中试 3. 产品批量（规模）生产 | ||||||||
| 项目计划完成时 产品主要性能 |
|||||||||
| 项目计划完成时 产品符合的 质量标准 |
1.单位通过的质量认证体系 |
||||||||
| 2.项目产品执行的质量标准 |
|||||||||
| 3.项目通过的国家相关行业许可 |
|||||||||
| 项目计划 经济效益指标 |
年产品销售收入 |
万元 |
年生产能力 |
||||||
| 年净利润 |
万元 |
年交税总额 |
万元 | ||||||
| 年创汇 |
万美元 |
新增就业人数 |
人 | ||||||
| 申报时单位 基本情况 |
总资产 |
万元 |
总负债 |
万元 | |||||
| 年总收入 |
万元 |
就业人数 |
人 | ||||||
| 项目完成总投资额 |
合 计 |
万元 | ||||||
| 固定资产投资 |
万元 | |||||||
| 流动资金投资 |
万元 | |||||||
| 项 目 实 际 新 增 投 资 额 |
合 计 |
万元 | ||||||
| 单位自有 |
万元 | |||||||
| 银行贷款 |
万元 |
其中发展基金协助落实贷款 |
万元 | |||||
| 财政拨款 |
万元 |
其中发展基金 |
万元 | |||||
| 其中地方政府拨款 |
万元 | |||||||
| 其 他 |
万元 | |||||||
| 基金支出情况 |
合 计 |
万元 | ||||||
| 设备、仪器、软件购置 |
万元 | |||||||
| 原材料 |
万元 | |||||||
| 燃料动力 |
万元 | |||||||
| 资料、印刷 |
万元 | |||||||
| 租赁 |
万元 | |||||||
| 鉴定、验收 |
万元 | |||||||
| 财务费用（贴息项目填写） |
万元 | |||||||
| 人力费用 |
万元 | |||||||
| 调研费用 |
万元 | |||||||
| |
万元 | |||||||
| 其 他 |
万元 | |||||||
| 项目完成时达到 的生产阶段 |
1．完成产品研发 2．完成产品中试 3．产品批量（规模）生产 | |||||
| 项目完成时 产品达到的 主要性能 |
||||||
| 完成时达到 的质量标准 |
1．单位通过的质量认证体系 |
|||||
| 2．项目产品执行的质量标准 |
||||||
| 3．项目通过的国家相关行业许可 |
||||||
| 项目完成时 达到的经济 效益指标 |
年工业总产值 |
万元 |
年工业增加值 |
万元 | ||
| 年产品销售收入 |
万元 |
年生产能力 |
||||
| 年净利润 |
万元 |
年交税总额 |
万元 | |||
| 年创汇 |
万美元 |
产品市场占有率 |
% | |||
| 项目参加人数 |
人 |
新增就业人数 |
人 | |||
| 合同到期时单位 的基本情况 |
总资产 |
万元 |
总负债 |
万元 | ||
| 年总收入 |
万元 |
年产品销售收入 |
万元 | |||
| 年利税总额 |
万元 |
就业人数 |
人 | |||
| 成果名称 |
完成时间 |
||||
| 成果简述： | |||||
| 成果名称 |
完成时间 |
||||
| 成果简述： | |||||
表四、基金项目工作总结
| 主要内容包括（如需要可加页）： 1．资金落实与使用情况 2．项目实施进度与经济、 技术指标完成情况 3．项目产品市场开发与销售网络情况 4．其他说明及建议 | |
| 单位负责人对 项目执行情况 的总结说明 |
单位负责人： 盖章（公章） ——年——月——日 |
