云南省互联网医疗卫生信息服务管理前置审批表

云卫网审字（）第号

申办日期
网站名称：			网址：
网站设置地址：
开办网站机构名称：
通信地址：							邮政编码：
机构性质： □外企 □国企 □私企 □事业单位 □其他
注册资金（万元）：				注册地点：
网站负责人姓名：		性别：		身份证号码：
网站法人通讯地址：							联系电话：
网站预定开始提供服务日期：年月日							是否补办： □是 □否
网站类别：□专门性 □非专门性				网站服务性质： □经营性 □非经营性
联系人姓名：				联系电话：
报审材料主要包括： □申请报告 □申请机构资质证明（复印件） □机构法人资质证明（复印件） □业务及技术支持人员资质证明（复印件） □域名证书（复印件）					□网站主要栏目及内容 □验资报告（复印件） □信息安全保障措施 □ICP许可证（复印件）
卫生厅审批意见	厅政策法规处意见：经办人：负责人：					有关部门会签意见：
	厅领导批示：

　　申请报告

　　网站主要栏目及内容

　　申请机构资质证明

（营业执照副本复印件并盖章）

　　业务用房使用权证明文件

（复印件）

　　机构法人资质证明

（身份证明复印件）

（法人代表证复印件）

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