备选历史风貌建筑推荐资料接收凭证

　　推荐人____________________向本机关推荐________________________________________为备选历史风貌建筑，并提供了________________________________________资料。依照《天津市历史风貌建筑和历史风貌建筑区确定程序》规定，本机关已接收。

__________________（盖 章）
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