申请单位（个人）名称：____________________
申请单位（个人）地址：____________________
申请日期：_________年_________月________日
中华人民共和国交通部制
填表说明
一、本表由申请开业的水路运输企业或以运输船舶从事营业性运输的其他单位和个人填写，报送规定的审批机关和抄报单位；
二、“经济性质”栏系指“全民”、“集体”或“个体”所有制；
三、“经营方式”栏系指“独资经营”、 “合资经营”等；
四、“经营范围”栏中的“主营”栏系指申请经营的旅客或货物运输业务： 客运航线应写明沿途停靠（站、点）； 货运应填明申请经营的水域或航线以及承运的主要货源； “兼营”栏内应填写经营运输业务以外的其他业务；如水路运输服务业务等等；
五、“主要船员人数”栏应按实际聘任数填写，并随附主要船员名单；
六、“附件名称”栏应填写必须随附的资料名称：船舶证书，主要船员名单及其职务证书，企业业务章程，企业负责人及组织机构表，客运航线沿途停靠港（站、点）的当地县以上航运管理部门证明，资金来源证明，个体（联户）船舶还应附有乡（镇）以上政府出具的证明文件和船舶保险证明。
主送机关：
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搜救力量名称 |
搜救力量基本情况 | ||||||||
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所有人/经营人 |
开户银行 |
帐号 |
申请资金 | ||||||
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搜救行动的基本情况 | |||||||||
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遇险地点 |
遇险区域 |
险情性质 |
遇险人数 |
风力风向 | |||||
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距岸距离 |
险情等级 |
现场海况 |
气温/水温 |
能见度 |
搜救持续时间 | ||||
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获救人数 |
挽回损失 |
避免损害 |
搜救人员伤亡 |
搜救设备设施损毁 |
其他 | ||||
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简要搜救经过：（可另加附页）
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申请奖励的额度及主要理由：
申请单位负责人（签字）： 申请单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
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中国海上搜救中心审核意见：
单位负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
