申请人名称：____________________________
住址：__________________________________
广告经营许可证号码：____________________
法定代表人（负责人）签字：______________
申请日期：______________________________
受理日期：______________________________
说明
1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。
2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4．申请人提交的证明文件应当使用A4纸。
5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6．本表封页第1项至第5项和表内“一、二、”由申请单位填写，其它由工商行政管理机关填写。
7．本表当页填写不下时，可复印续填。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
一、基本情况
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申请人姓名： | |
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住所： |
邮编： |
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登记类型： | |
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注册资本（资金数额）： | |
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联系人： |
电话： |
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法定代表人（负责人）： | |
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广告经营许可证号： |
营业执照号： |
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申请注销事项和理由
法定代表人（负责人）签字 单位盖章 年 月 日 | |
二、提交的文件、证件情况
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序号 |
提交文件、证件名称 |
有关情况说明 |
页数 | |
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审
核
意
见 |
工商行政管理局 年 月 日 | |||
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工商行政管理局 年 月 日 | ||||
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工商行政管理局 年 月 日 | ||||
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工商行政管理局 年 月 日 | ||||
收缴许可证及归档情况
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广告许可证号 |
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核准日期 |
年 月 日 |
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广告许可证副本 |
（份）
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