终止养老保险关系申报表

　　　单位名称（盖章）：　　　单位社会保险登记码：

姓名		身份证号
参保种类	□ 城镇社会保险 □ 小城镇社会保险
个人社会保险状态	□ 在职 □养老 □ 养老人员供养直系亲属 □ 非因工死亡职工遗属
在职序号		养老编号
民族		实际终止年月	年月
终止原因	□ 出国、出境定居 □ 不符合按月领取养老金条件 □ 因病或非因工死亡 □ 因工死亡 □ 其他
养老人员供养直系亲属信息	姓名	与养老人员关系	身份证号



支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：
开户银行名称：___________________________ 户名：____________ 账号：________________________________________________________
以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。单位经办人或申领人签名（或盖章）：填表日期：年月日