送审机构（盖章）：_________________________
国家广播电影电视总局制
|
剧 名 |
|
题 材 |
| |||||||
|
制作许可证号 |
|
长 度 |
集× 分钟 | |||||||
|
申报题材规划情况 |
|
完成剧是否更改过剧名 |
| |||||||
|
制 作 机 构 |
| |||||||||
|
合 作 机 构 |
| |||||||||
|
编 剧 |
|
导 演 |
| |||||||
|
制 片 人 |
|
出 品 人 |
| |||||||
|
主要演员 （有境外演员需注明） |
|
监 制 |
| |||||||
|
完 成 日 期 |
|
制作经费 |
| |||||||
|
送 审 材 料 |
制作许可证（复印件） |
页 |
著作权人授权书（复印件） |
页 | ||||||
|
题材规划批复（复印件） |
页 |
聘请境外演员批准文件（复印件） |
页 | |||||||
|
主创人员协议书（复印件） |
页 |
合作制作协议书（复印件） |
页 | |||||||
|
分集梗概 |
页 |
清晰完整样带数量 |
盘 | |||||||
|
片头片尾完整字幕 |
页 |
其他 |
| |||||||
|
持证单位联系人 |
姓 名 |
电 话 |
传 真 |
手 机 | ||||||
|
|
|
|
| |||||||
|
送 审 日 期 |
|
主 管 签 章 |
| |||||||
|
剧 情 简 介 |
| |||||||||
|
省 级 电 视 剧 审 查 机 构 或 业 务 主 管 单 位 初 审 意 见 |
| |||||||||
|
负责人（签字） |
| |||||||||
|
备注 |
| |||||||||
