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诊疗院(站、所) 名 称 |
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业主或法人照 片 | ||||||||||||||
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业主或法人姓名 |
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年龄 |
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学历 |
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专业 |
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住 址 |
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联系电话 |
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诊疗院（站、所） 地 址 |
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从 事诊 疗工 作人 员情 况 |
姓名 |
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学历 |
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职称 |
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动物防治员资格证号 |
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姓名 |
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学历 |
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职称 |
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动物防治员资格证号 |
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姓名 |
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学历 |
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职称 |
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动物防治员资格证号 |
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姓名 |
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学历 |
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职称 |
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动物防治员资格证号 |
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⌒ 诊 疗 申 场 所 领 设 施 人 条 件 填 情 况 写 ︶ |
申领人签名： 年 月 日 | |||||||||||||||
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审核单位意见 |
审核人签名： 审核单位意见（章） 年 月 日 | |||||||||||||||
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动物诊疗行政管理部门意见 |
动物诊疗行政管理部门（章） 年 月 日 | |||||||||||||||
备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
