名称：_____________________（盖章）
许可证号：_________________________
申请日期：_________________________
中国证券监督管理委员会制
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项 目 |
原核准事项 |
申请变更事项 |
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名 称 |
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住 所 |
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法定代表人 |
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注册资本 |
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经营范围 |
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股东单位投资金额及比例 |
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公司及法定代表人承诺 |
兹保证上述内容真实、准确、完整，与申报材料一致，并承担与保证相应的法律责任。 期货经纪公司法定代表人：（签字） 期货经纪公司：（盖章） 年 月 日 | |
填表说明
1．本表须使用A4纸，填写内容必须打印，不得手写。
2．“原核准事项”中的每个栏目都必须按照原核准事项如实填写，“申请变更事项”栏目中只填写变更事项，不变更的填写“无”。
3．“股东单位投资金额及比例”中“原核准事项”应依次填写股东单位、投资金额及比例；“申请变更事项”中若有变更事项的，填写发生变化的股东或新增股东的投资金额及比例，投资金额和比例不变的股东填写“某某股东，不变”。
