中国气象局印制
时间：______年______月______日______时______分
至______年______月______日______时______分
地点：________________________________________
告知人：______________________________________
被告知单位：__________________________________
被告知人姓名：______ 性别：_____ 年龄：____
工作单位：________________________ 职务：____
告知内容：我受______气象局的委托，特转告你以下事项：
1．违法事实： ____________________________________________________________
2．以上事实已违反____________________________________，依据________________________的规定，_______________将给予以下行政处罚：
3．对上述告知内容，被告知人有权陈述、申辩。（同时，符合________条件的，可在接到本通知之日起3日内向本局提出听证要求，逾期未提出的，本局将依法作出行政处罚决定。）
陈述申辩主要内容：________________________________________________________
当事人（签名或盖章）：________
________年________月________日
气象主管机构（印章）：________
________年________月________日
