字第 号
收养人：________姓名：________
性别 出生 年 月 日
收养人：________姓名：________
性别 出生 年 月 日
被收养人：_______姓名：________
性别 出生 年 月 日
送养人：姓名(名称)：________
收养人与被收养人于 年 月 日经 成立收养关系。
现因 ，经当事人协议，申请解除收养人和被收养人的养父母子女关系。经审查，其申请符合《中华人民共和国收养法》的规定，准予登记。收养关系自登记之日起解除。
______(登记机关公章)
年 月 日
中华人民共和国民政部
收养证件管理专用章
