编号：（ ）____号
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申请人情况 |
复验申请单位（盖章） |
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地址 |
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电话 |
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邮编 |
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经办人 |
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申请日期 |
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申请复验情况 |
标示产品名称 |
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抽样编号 |
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生产日期/批号/出厂编号 |
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规格/型号 |
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标示生产单位 |
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原检验机构 |
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原检验报告编号 |
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申请复验项目及理由 |
（如填写不下，可另附纸）
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受理单位情况 |
单位（盖章） |
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经办人 |
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受理日期 |
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受理复验意见 |
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备注 |
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附：本表一式二联，第一联留承检机构，第二联给申请人。
