受理编号：________
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房屋坐落 |
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原房屋所有权证号 |
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他项权证号或抵押证明编号 |
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房屋状况 |
幢号 |
房号 |
结构 |
竣工 日期 |
层数 |
用途 |
套数或间数 |
建筑面积（平方米） | ||||||
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总 |
所在 |
房屋设 计用途 |
房屋使 用用途 | |||||||||||
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合 计 |
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申 请 人 情 况 | ||||||||||||||
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单位名称或姓名 |
份额 |
证件名称 |
证件号码 |
联系电话 |
联系地址 | |||||||||
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代理人 |
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