______人民法院逮捕决定书（自行决定逮捕用）

________人民法院
逮捕决定书（审批联）

（   ）   刑   字第   号

________人民法院
逮捕决定书

（   ）   刑   字第   号

　　本院正在审理的被告人______，有证据证明犯有______罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十九条和第六十条第一款的规定，决定予以逮捕，请予执行。

    此致
________公安局

____年____月____日
（院印）          

　　附：被逮捕人情况

________人民法院
逮捕决定书（回执）

（   ）   刑   字第   号

______人民法院：

    根据你院（______）_____刑___字第___号逮捕决定书，我局已于______年______月______日将______（性别___，______年______月______日出生）逮捕，现羁押在______。

____年____月____日
（公章）          

　　本联由执行逮捕的公安机关填写并加盖公章后退回法院。

附：

　　一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对于有证据证明有犯罪事实，可能判处有期徒刑以上刑罚，有逮捕必要而尚未逮捕的被告人，决定予以逮捕时使用。?
　　二、本样式系填充式，但应当由专人慎重保管使用。填用时须经院长批准。