原告：
名称：________ 地址：__________________________ 电话：__________
法定代表人：姓名：________________________________ 职务：__________
委托代理人：姓名：___________ 性别：___________ 年龄：__________
民族：___________ 职务：___________ 工作单位：______
住所：________________________________ 电话：__________
被告：
名称：________ 地址：____________________________ 电话：_________
法定代表人：姓名：_________________________________ 职务：_________
诉讼请求：____________________________________________________________
事实和理由：__________________________________________________________
此 致
____________人民法院
原告人：____________（盖章）
法定代表人：________（签章）
________年________月______日
附：１、本诉状副本_____________份。
２、行政处理决定书_________份。
３、其它材料_______________份。
