______公安局暂予监外执行通知书
字 （ ） 号
_________派出所：
你辖区居民_____________（性别____，年龄___，住址_____________）因_____________于______年_____月_____日被判处_____________，现因_____________，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条之规定，兹决定对其自______年___月___日至______年_____月____日暂予监外执行，并由你单位执行。
____年____月____日
（公安局印）
