没收物品处理清单（药品监督用）

（   ）没处[   ]   号

　　根据《行政处罚决定书》{（______）　　行罚[______]___号}
　　当事人：_______________  地址：____________  电话：____________
　　执行处置单位：_________  地址：____________  电话：____________

　　　　　　　　　 没收物品处理情况明细表

物品名称	规格	数量	单位	处理方式	地点	经办人	备注

　　特邀参加人签字：________　　    办人签字：______________
　　______年______月______日　　　　______年______月______日

　　注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。