委托人：____________________
受托人：____________________
委托人是__________国家/地区的公民/法人，现委托上述受托人代理对第_________类第__________号________商标进行如下'√'评审事宜：
□驳回商标注册申请复审案 □商标异议复审案
□撤销注册商标复审案 □注册商标争议裁定案
受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第_________项权限：
① 承认对方评审请求
② 放弃或者变更评审请求
③ 撤回商标评审申请
委托人 签字（盖章）
年 月 日?
★填写本委托书时请认真阅读背面的说明。
附：
商标代理组织地址：
联系人：
联系电话：
注：
1. 商标评审代理委托书须由委托人签名或盖章，并注明委托事项和权限后方有效。
2. 委托授权的商标评审代理权限未经特别声明的均为一般代理，即不包括商标代理组织代为①承认对方评审请求；②放弃或者变更评审请求；③撤回商标评审申请。如包括前述某项或多项权限，应在指定的空格内填写上述权限的相应序号；否则，视为不包括上述权限。
3. 商标评审代理权限发生变更或者解除商标代理关系的，委托人应当书面告知商标评审委员会。
4. 此委托书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托的商标代理组织提交给商标评审委员会。
