字（ ）第 号
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你单位（户）_______________的行为，违反了_________第___条和_________的规定，我局（部、厅）依照_________第______条和_______________的规定，拟对你单位（户）的土地违法行为作出如下行政处罚_______________________。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，你单位（户）享有陈述和申辩的权利，可在______月______日前向我局（部、厅）提出，逾期不提出的，视为放弃陈述和申辩权利。
收件人签名：______（盖章） （印章）
______年______月______日 ____年____月____日
注：本告知书一式四份
