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案由 |
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违法单位 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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电话 |
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违法人或直接责任人 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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单位 |
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职务 |
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地址 |
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电话 |
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案件来源 |
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受理日期 |
年 月 日 |
填表日期 |
年 月 日 | ||||
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主要违法事实及性质 |
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受理人建 议 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||
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受理部门意 见 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||
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主管领导批 示 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||
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