《医疗器械经营企业许可证》 补发申请书
企业名称:_________________ 许可证号:_________________ 法定代表人签字:___________ 申请日期:____年____月___日
_____省食品药品监督管理局制
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补发《医疗器械经营企业许可证》提交的文件目录
序号 |
文 件 名 称 |
有关说明 |
页数 |
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提交登记材料人签字: 联系电话: (上表由企业填写) | |||
(本栏由登记机关填写) 以上共收到 份文件,其中原件 份 受理人签字: 收齐应当提交文件的日期: 收件人签字: 备注: |
注:
① “有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件;
② 本表不够填时,可复印续填,粘贴于后。
企业名称 |
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许可证号 |
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遗失或者损坏 许可证种类 |
正本 副本 正、副本 | |||
许可证遗失 或者损坏的原因 |
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遗失声明刊登 |
报纸名称 |
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刊登日期 |
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报纸版号 |
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(登报声明资料剪贴处) |
注:以上由企业填写。
登记机关审核结果
审查意见
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审查员: 年 月 日 |
核定结果 |
核准人: 年 月 日 |
核发《医疗器械经营企业许可证》情况
录入校对人 |
签 字 |
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打照人 |
签 字 |
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日 期 |
年 月 日 |
日 期 |
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领执照人 |
签 字 |
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发执照人 |
签 字 |
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身份证 号码 |
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日 期 |
年 月 日 | ||
备 注 |
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注:“领执照人”须为法定代表人或者其委托人。