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《医疗器械经营企业许可证》补发申请书

 

 

《医疗器械经营企业许可证》

补发申请书

 

 

 

 

 

企业名称:_________________

许可证号:_________________

法定代表人签字:___________

申请日期:___________

 

 

 

 

 

_____省食品药品监督管理局制

 

 

补发《医疗器械经营企业许可证》提交的文件目录

 

序号

有关说明

页数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

提交登记材料人签字:               联系电话:

(上表由企业填写)

(本栏由登记机关填写)

以上共收到   份文件,其中原件     受理人签字:

收齐应当提交文件的日期:             收件人签字:

备注:

 

    注:

    ① “有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件;

    ②  本表不够填时,可复印续填,粘贴于后。


《医疗器械经营企业许可证》遗失或损坏情况

 

企业名称

 

许可证号

 

遗失或者损坏

许可证种类

      正本            副本            正、副本

许可证遗失

或者损坏的原因

 

遗失声明刊登

报纸名称

 

刊登日期

 

报纸版号

 

(登报声明资料剪贴处)

 

    注:以上由企业填写。

 

登记机关审核结果

 

审查意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审查员:                              

核定结果

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

核准人:                              

 

核发《医疗器械经营企业许可证》情况

录入校对人

 

打照人

 

      

  

领执照人

 

发执照人

 

身份证

号码

 

       

 

 

 

    注:“领执照人”须为法定代表人或者其委托人。

 

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