单位数字证书申请表

　　证书业务受理号（受理单位填写）：______________
　　Ⅰ.申请单位资料
　　单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 授权代表：
　　单位性质：□企业　□事业　□国家机关　□社会团体　□人民团体　□其他  联系电话：
　　法定住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  传真：
　　通信地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  邮政编码：
　　有效证件：□营业执照　□企业法人营业执照　　□其他
　　组织机构代码：        　  　　　　　　
　　证件号码：

组织机构代码：

　　　　　　　　　　
　　企业类型：□经纪机构　□评估机构　□开发企业　□其他
　　Ⅱ．经办人资料

姓名：

身份证号：

联系电话：

电子邮件：

　　Ⅲ．证书与使用人资料
　　证书期限： 1年　存储介质：USB电子令牌　 申请单位的电子邮件：
　　Ⅳ．申请单位声明
　　本人作为授权代表，代表申请单位在此声明：
　　1．本单位为申请证书而提供的资料完全真实。本单位愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
　　2．本单位已认真阅读并同意遵守《_______电子商务认证有限公司电子认证服务协议》中的各项规定。
　　授权代表签署：________________________      申请单位盖章：______________
　　申请日期： _______年_______月_______日
　　Ⅴ．用户须知
　　1．在发现申请单位资料虚假的情况下，_______电子商务认证有限公司有权拒绝提供服务，或者废止已签发的证书，但无须退还已收取的各项费用。
　　2．申请单位和经办人必须提供有效证件的原件和复印件1份，供_______电子商务认证有限公司或其授权的受理单位审核。
　　Ⅵ．受理审批

申请记录	□首次申请　□再次申请		业务受理员声明	受理单位（盖章）
收　 费	证书使用费		本人在此声明：按照业务操作规范，本人已经对申请单位提交的全部申请资料进行了审核。本人证明，申请单位提供的资料是真实的，申请单位是有效证件的合法持有人。证书有效期：　　年　月　日至　 年　月　日 姓名（正楷）：　　　　　签署： 　 受理日期：　 年　月　日
	存储介质费
	其他
	合 计

　　房地产信息系统开发及维护单位：_____________________
　　深圳市易图资讯开发中心业务受理（盖章）：___________
　　本表一式四份，签章生效。