____人民法院
委托执行函
（ ） 字第 号
_________人民法院：
我院（或____人民法院）对__________一案的___已经发生法律效力。由于_____________。特委托你院代为执行_______________，并在执行完毕后及时函复我院。
本院地址：________________邮编：__________
联系人：_____________联系电话：___________
附.：
1．本院（或人民法院）（ ） 字第 号____书____份；
2．立案审批表复印件____份；
3．有关情况说明。
____年____月____日
__________（院印）
注：
一、首部
依次写明以下事项：制作文书的法院名称、文书名称、文书编号。
二、正文
I．抬头写致送受委托人民法院的名称，即“___________人民法院”。
2．说明委托执行的法律依据。依次写明作出生效裁判的人民法院的名称，当事人姓名或名称和案由，生效裁判文书的名称。表述为：“我院（或______人民法院）对________一案的_________书已经发生法律效力。”
3．写明委托执行的理由。在“由于”之后的空白处，写明当事人未能履行生效法律文书的情况和委托的理由。
4．委托执行的要求。“特委托你院代为执行”后写明应执行的有关事项，说明“并在执行完毕后及时函复我院。”
5．写明委托法院的联系地址、邮政编码、联系人、联系电话，以便受托法院就委托事项与委托法院进行联系。
三、尾部
依次写明以下事项：
1．附送的生效裁判文书的制作机关名称、文书编号、文书名称及份数。表述为：“附件（1）本院（或_______人民法院）（ ） 字第 号___书____份”（2）立案审批表复印件。（3）有关情况说明。
2．注明制作本文书的日期（年月日）。
3．制作本文书的人民法院的院印，应端端正正地加盖在制作日期的年、月、日中间，俗称“掩年盖月”。
