____人民法院
委托送达书
（ ） 字第 号
________法院：
____________一案，____人民法院作出________判决并且已经生效____________，____未在法定期限内履行该判决确定的义务。____向一审法院申请执行，____人民法院依法立案执行，并向被执行人____发出执行通知书。依照中华人民共和国最高人民法院________之规定，现委托贵区法院将____人民法院____执行通知书送达被执行人____（住所地：________），并请将送达证明书寄本院执行庭（局）（地址：____________，邮政编码：____）。
附：____执行通知书两份
____年____月____日
__________（院印）
注：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
二、正文
1．抬头写明受委托送达的香港、澳门特别行政区法院的名称。
2．写明执行依据。表述为：“________一案，____人民法院作出____（写明审判案号）判决并且已经生效”。在其中的空白处写明案件当事人及案由，生效法律文书的制作机关名称，文书编号。如是终审判决，则只需写“____人民法院作出终审判决”即可。
3．写明立案执行事项。表述为：“（ ）未在法定期限内履行该判决确定的义务。（ ）向一审法院申请执行，________人民法院依法立案执行，并向被执行人____发出执行通知书。”在其中的空白处依次写明被执行人姓名或名称，申请人姓名或名称，立案执行人民法院名称，被执行人姓名或名称。
4．委托送达的法律依据。表述为：“依照中华人民共和国最高人民法院之规定。委托送达的法律依据为《最高人民法院关于内地与香港特别行政区法院相互委托送达民商事司法文书的安排》或《最高人民法院关于内地与澳门特别行政区就民商事案件相互委托送达司法文书和调取证据的安排》的规定。
5．委托事项。表述为：“现委托贵区法院将____人民法院（ ）执行通知书送达被执行人____（住所地：________），并请将送达证明书寄本院执行庭（局）（地址：________，邮政编码：____）。”在其中的空白处依次填写执行法院名称，执行通知书案号，被执行人姓名或名称，住所地，委托法院地址、邮政编码。
三、尾部
1．附件。执行通知书两份。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
