机器损坏险投保申请书

本申请书由投保人如实地和尽可能详细地填写并签章后作为向承保人投保机器损坏的依据。本申请书为机器损坏险保单的组成部分。

被保险人姓名：
地址：
被保险机器所在地：
营业性质：
是否需要投保机器的机座：
在支付额外保费的情况下是否希望本保险包括运费（不包括空运运费）加班费或索赔期间的假日工资
对要求投保的机器提供下列情况： ①最近3年是否受到损坏或破坏？ ②表明各种修理情况。 ③是否容易遭受任何特殊危险？	① ② ③
保险期限自　　年　月　日至　　年　月　日保险期限自　　年　月　日至　　年　月　日

附：被保险机器的详细说明

项　目

数　量

说　　　明

制造年份

保　额

免赔额

　　注：①第3项应将和和机器的情况详细确实填写，包括制造商姓名、数量、型号、输出功率、容量、速度、负荷等，如属电器设备，应说明电压、电流量、周转，如属蒸气设备，应说明燃料、压力和温度。

　　②第5项应说明当前同样种类和容量（或能力）的新材料的机器重置价值（如果是变压器、配电板包括油）加运费、需要的关税、到工地的转运费用、安装费用和需要投保的各种机卒的价值。

③第6项由保险人填列。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保人（签章）______________

　　　日期________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

备注：

投保申请书是保险公司统一印制的格式文本，所列各项反映了保险人需要了解的关于投保人及机器的有关情况。投保人应当如实和尽可能详细地填写各项内容，否则，将会影响保险合同的效力。

投保人应详细填写被保险人姓名及地址。投保人一般即是被保险人，也有两者不一致的情形，此时，被保险人对机器应有可保利益。被保险机器所在地，应当详细填写机器所处位置，这是保险标的特定化的要求，不能笼统填写。

投保人如需投保机器的机座及希望保险中包括机器运费（不包括空运运费）、加班或索赔期间的假日工资，则须在申请书中申明。投保人还应在申请书中对投保机器最近3年的损坏情况、修理情况及是否易遭到特殊危险加以说明。保险期限一般为1年或1年以下。

投保人还须在附表中详细说明投保机器的有关情况。其中免由保险人填列。表中第3项和第5项按表下注解的要求填报。

投保人填毕上述内容后应签章并注明日期。