(此处印制公安机关名称）
编号：_______________
被处罚人 _____________________________________________
性别______ 出生日期____________ 法定代表人 _________
身份证件种类及号码____________________________________
现住址 _______________________________________________
工作单位 _____________________________________________
因……
根据 __________第__________条第 __________款第__________项规定，决定给予______ 的处罚。
履行方式：__________。被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向______申请行政复议或者在三个月内依法向______人民法院提起行政诉讼。
处罚地点 __________________________________________________________________
办案人民警察（签名或盖章）
________年______月______日
（处罚机关印章）
被处罚人（签名）：________
________年______月______日
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。
