罚[ ]字第 号
_________________：
经调查，你（单位）____________________________________________________________________________________
以上违法事实清楚，证据确凿。
你（单位）违反了___________________依据____________，本机关拟作出如下处罚决定：_________________________________。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内向本机关进行陈述申辩（和要求听证），逾期不陈述申辩（和不要求听证）的，视为你（单位）放弃上述权利。
处罚机关（印章）
____年____月____日
处罚机关地址：________________________
联系人：___________ 电话：___________
