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被劳动教养人员姓名 |
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曾用名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月日 |
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身份证件号码 |
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户籍所在地 |
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现住址 |
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（原）工作单位及职业 |
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文化程度 |
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案由 |
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决定机关 |
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劳动教养期限 |
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决定所外执行时间 |
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所外执行理由 |
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主要违法犯罪事实 |
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执行期间的表现，包括受过何种奖励和处分 |
帮教民警： 年 月 日 | ||||||||||||
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居住地公安派出所意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||||||||
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备注 |
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（注：此表附定期考察材料、帮教单位意见和被劳动教养人员小结交原劳动教养审批机关）
