中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：
兹对商标局根据《商标法》第___条规定撤销我厂/ ______使用于商品和服务国际分类第___类上的注册号为______的______ 商标不服，根据《商标法》第___条规定，现申请复议，请你会予以决定。
理由如下：___________________________________
申请人名称：____________
申请人地址：____________
联系人：________________
电话：__________________
邮政编码：______________
评审费： _______________
（章戳）
______年______月______日
代理人名称：____________
代理人地址：____________
联系人：________________
电话：__________________
邮政编码：______________
（章戳）
______年______月______日
