上诉人（原审被告、原告）：___________________________
法定代表人：_________________________________________
委托代理人：_________________________________________
被上诉人（原审原告，被告）：_________________________
上诉人因……（案由）一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决（裁定），现提起上诉。
上诉请求是：________________________________________________________________________________________________
上诉理由是：_________________________________________________________________________________________________
此致
_________中级（高级）人民法院
上诉人：__________
____年____月____日
