上诉人:________________________
被上诉人:______________________
上诉人因……一案,不服_______人民法院 ______年______月______日(______)字第___号行政判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_____________________________________________________________________________________
上诉理由:_____________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
上诉人:_____________
_____年_____月_____日
附:本上诉状副本___份。