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行政赔偿起诉状

  原告:____________________________________
  委托代理人:______________________________
  被告:____________________________________
  法定代表人:______________________________

  诉讼请求:
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________

  事实和理由是:
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    __________________

    此致
______人民法院


具状人:_____________
委托代理人:_________
_____年_____月_____日

 

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