矿山救护队资质延期申请书

申请编号：_________  受理编号：_________

申请时间：_________  受理时间：_________

矿山救护队资质延期申请书

主管机构_________________________

矿山救护队_______________________

申办人___________________________

联系电话_________________________

填写日期_________________________

国家安全生产监督管理总局印制

填写说明

　　1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

　　2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

　　3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

　　4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。

　　5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。