申请人姓名：____________________________
联系电话：______________________________
住址：__________________________________
邮编：__________________________________
（法人或者其他组织名称：________________
住址：__________________________________
邮编：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名： _________
联系人及联系方式：____________________）
申请听证的具体事项：______________________________________________________________________________。
申请听证的依据和理由：____________________________________________________________________________。
此致
____市国家食品药品监督管理局
附件：1．（材料一）；
2．（材料二）；
申请人：___（签字或者盖章）
______年_________月______日
