（ ） 字第 号
申请人 （拆迁单位或房屋拆迁主管部门全称）因建设需要，拟拆除坐落在 （具体地址）的房屋。鉴于该房屋现由 （代管单位全称）代管（或鉴于该房屋有产权纠纷或鉴于该房屋没有抵押权），向我处申请对该房屋进行保全证据。
根据国务院《中华人民共和国公证暂行条例》和《城市房屋拆迁管理条例》的规定，本公证员与公证员 于 年 月 日与勘测人 （性别、工作单位、职务、职称）对上述房屋进行了勘测，制作了勘测文件 份，拍摄了照片 张，见证人 （性别、年龄、身份证号码、住址）在场见证。
兹证明，与本证书相粘连的《 》《 》（文件名称）为公证人员、勘测人现场勘测所作，公证人员、勘测人、见证人的签名属实；保存于 （具体地点）的照片____张为公证人员、勘测人现场勘测所摄，与房屋实际情况相符。
中华人民共和国 省 市（县）公证处
公证员________________________（签名）
年 月 日
注：此例适用于房屋拆迁保全证据。
附：
保全证据公证是指公证机构根据当事人的申请，对可能灭失或以后难以取得的证据，依法进行事先的收存、固定或保管，以保持该证据的事实性和证明力的措施。保全证据公证是维护当事人合法权益的一项保护措施。公证机构对申请人提出的证据保全申请，依其不同的种类采取不同的方法和措施，并经审核后，制成保全证据公证书发给申请的当事人。
