（ ） 字第 号
申请人：甲______（基本情况）
关系人：乙______（基本情况）
公证事项：保全证人证言（当事人陈述）
证词内容
一、必备要素
1．申请人姓名或全称、申请日期及申请事项。
2．证人的基本情况及行为能力。
3．保全证人证言或当事人陈述的时间、地点。
4．保全的方式方法。包括：自书、他人代书、公证人员记录、录音、录像等方式，后四种方式的制作人等。
5．保全证据的关键过程：
（1）参与保全的人员。包括：承办公证人员及在场的见证人、翻译等的人数、姓名。
（2）告知证人（当事人）的权利和义务。
（3）公证人员保全过程中所做的主要工作。如就重要问题对何人进行了询问，对取得的证据履行了提示义务等。
（4）通过保全活动取得的证据数量、种类、形式。
（5）证人（当事人）对取得的证据予以确认的方式和过程。
6．公证员结论。应包括以下内容：
证人（当事人）的主体资格是否合法，意思表示是否真实，取得证据的数量、种类、日期，是否向证人宣读和经证人阅示，证人（当事人）在证据上的签名（或盖章或捺指印）是否属实等。
二、选择要素
1．申请保全证据的原因、用途。
2．办理该项公证的法律依据（公证法规或有关规章等。
3．对所取得的证据的保全方式及存放地点。
4．公证书的正本和副本。
5．附件
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
公证书
（ ） 字第 号
申请人：甲，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号。
公证事项：保全甲的陈述
申请人甲因______需要，于______年______月______日向我处申请对其本人有关______一事的陈述进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员王______、拍摄人员赵______（性别、出生日期、身份证号码）于______年______月______日______时______分至______时______分，在______省______市______街______号对申请人甲的陈述进行了现场录像和记录，并制作了《谈话记录》一份共______页，得到录像磁带一盘，由本公证员当场封存，并由甲及拍摄人员赵______在封存处签名确认。
兹证明与本公证书相粘连的《谈话记录》（共___页）的复印件与原件内容相符，原件上所记载的内容为申请人甲亲口所述，并经其本人阅示，甲在该记录上的签名（或盖章或捺指印）属实。现保存于我处的录像磁带一盘为现场所拍摄。
附件：《谈话记录》复印件共___页
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
