单位： 犯罪编号：
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姓名 |
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别名 |
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性别 |
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文化 程度 |
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籍贯
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民族 |
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出生日期 |
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家庭住址
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罪名
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刑种 |
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原判刑期 |
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刑期起止 |
自 年 月 日 至 年 月 日 |
附加刑 |
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刑期 变动
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犯 罪 事 实
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改 造 表 现
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分 监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||||
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监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||||
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监 狱 意 见 |
（签字） 年 月 日 | ||||||||
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监 狱 局 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||||
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备
注 |
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