单位：_________ 罪犯编号：_________
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姓名
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 | ||
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罪 名
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刑期 |
原： 现： |
刑期起止 |
自 年 月 日 至 年 月 日 | ||
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改 造 表 现
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分 监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||
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监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||
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教 育 改 造 科 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||
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监 狱 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||
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批 准 机 关 意 见
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（签字） 年 月 日 | ||||||
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备 注
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