| 姓 名 | 性 别 | 出生年月
（ 岁） |
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| 民 族 | 籍 贯 | 出生地 | ||||||
| 入 党
时 间 |
参加工
作时间 |
健康状况 | ||||||
| 专业技
术职务 |
熟悉专业
有何专长 |
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| 学 历
学 位 |
全日制
教 育 |
毕业院校
系及专业 |
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| 在 职
教 育 |
毕业院校
系及专业 |
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| 现 任 职 务 | ||||||||
| 拟 任 职 务 | ||||||||
| 拟 免 职 务 | ||||||||
| 简 历 |
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| 奖惩
情况 |
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| 年度
考核 结果 |
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| 任免
理由 |
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| 家
庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系 |
称 谓 | 姓 名 | 年龄 | 政治面貌 | 工作单位及职务 | |
| 呈
报 单 位 |
（盖章） 年 月 日 | |||||
| 审意
批 机 关见 |
（盖章） 年 月 日 |
（盖章） 年 月 日 | ||||
| 权机
力关 机任 关免 、情 行况 政 |
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