单位：_________ 罪犯编号：_________
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姓名
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 | |||
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民族
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文化程度 |
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罪名 |
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刑种
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刑期 |
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刑期起止 |
自 年 月 日 至 年 月 日 | |||
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处 罚 依 据
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分 监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | |||||||
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监 区 意 见
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（签字） 年 月 日 | |||||||
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狱 政 科 意 见
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（签字） 年 月 日 | |||||||
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监 狱 意 见
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（签字） 年 月 日 | |||||||
