单位： 犯罪编号：
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 | |||
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民族 |
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文化程度 |
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罪名 |
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刑种 |
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刑期 |
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刑期起止 |
自 年 月 日 至 年 月 日 | |||
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奖 励 依 据 |
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分 监 区 意 见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||
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监 区 意 见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||
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狱 政 科 意 见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||
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监 狱 意 见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||
说明：凡提请对犯罪给予表扬、物质奖励或记功填写此表
