狱内案件立案表

案件类别

发案时间

  年  月 日

案件性质

发案地点

发案经过和危害情况

立案根据

现场勘查情况记述侦查计划及措施

主管科室意见

（签章）

年  月  日

监狱意见

（签章）

年  月  日