申请人：___________________
法定代表人： ______________
申请人对你院于______年______月______日发出________设立海事赔偿责任限制基金申请的通知，特向你院提出异议，理由如下：_____________
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_____________
_____年_____月_____日
（公章）
附件：（写明证明材料的名称、件数）
注：
一、本样式供对海事事故责任人设立海事赔偿责任限制基金的申请提出异议时使用。
二、异议人提出异议时，应附相关证据材料。
