申请人：_____________________
法定代表人：_________________
本申请人所属……（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在……（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给……（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据……（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
……（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（写明享有责任限制权的证明材料）
