时间：________________________________
地点：________________________________
询问人：______________________________
记录人：______________________________
证人姓名______________________________
性别_____ 出生年月日_________________
工作单位______________________________
职务__________________________________
住址__________________________________
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本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。
证人：______（签名盖章）
询问人：________（签字）
记录人：________（签字）
