赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址）
被请求赔偿义务机关……（名称）
（向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称）
赔偿请求人……（姓名、名称）因……（申请赔偿案由）请求______（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求）。
事实与理由：……（向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况）
此致
______（赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称）
附：在关法律文书及证明材料
赔偿请求人：_____（签名或盖章）
_________年________月________日
